Entre mansos y cimarrones: el caso Senasa y la confusión sobre la atención primaria

En el debate público se ha instalado la idea de que un modelo capitado es sinónimo de "cobrar sin ver al paciente". Nada más lejos de la verdad. En los sistemas de salud más avanzados, mientras menos veces un paciente tiene que acudir al médico por una crisis, más exitoso se considera el modelo: significa que se han prevenido complicaciones, que las enfermedades crónicas están bajo control y que el sistema cumple su propósito.

En una cultura donde la transparencia no es costumbre y la desconfianza mutua reina, el caso SeNaSa se presta a confusiones. Hoy resulta difícil distinguir quién es manso y quién es cimarrón, si hubo robo deliberado o simple negligencia disfrazada de legalidad. Más allá de nombres y querellas, este episodio revela un problema más profundo: en República Dominicana todavía no hemos aprendido a diferenciar atención primaria de medicina primaria y el término ´prevención´ en salud es sólo un adorno bonito en el discurso de los líderes de salud.

Conviene aclarar algunos conceptos básicos. En el país, el régimen subsidiado es aquel financiado con fondos públicos para cubrir a la población más vulnerable, sin capacidad de cotizar. El régimen contributivo corresponde a quienes trabajan en el sector formal y aportan junto a sus empleadores al seguro familiar de salud. Y un régimen capitado es un modelo de pago en el que al proveedor se le asigna una suma fija por paciente, con independencia del número de visitas o procedimientos, de modo que el incentivo es mantener al paciente estable y prevenir complicaciones. En los primeros dos casos se refiere a una relación entre el paciente y el seguro y en el último caso se refiere a una relación entre el seguro y el proveedor.

La atención primaria es, por definición, reaccionaria: la puerta de entrada al sistema cuando la persona ya presenta una necesidad inmediata (un accidente, una infección aguda, una crisis súbita). La medicina primaria, en cambio, es preventiva: se construye en la relación continua con el médico de cabecera, que idealmente debe ser un médico familiar o un internista. Su función es gestionar riesgos, anticipar complicaciones y evitar que el paciente llegue a urgencias. Aunque un mismo proveedor pueda ejercer ambas, no deben confundirse ni asumirse como equivalentes, porque responden a lógicas y estructuras distintas.

El debate sobre SeNaSa gira hoy en torno a los contratos del régimen subsidiado, gestionados bajo un modelo capitado. La palabra suena sospechosa, pero la capitación no es mala en sí misma; al contrario, en medicina primaria es una herramienta poderosa cuando se diseña con transparencia y métricas claras.

Estudios publicados en Health Affairs y The Lancet demuestran que la capitación, combinada con estándares de calidad, reduce gastos innecesarios y mejora la coordinación. No es casualidad que sistemas como los del Reino Unido, Canadá, Países Bajos, Suecia y Noruega (todos entre los mejor posicionados en salud pública) utilicen esquemas capitados estatales como base de su modelo.

El problema dominicano no es la capitación, sino la manera en que la hemos implementado: con intermediarios que diluyen la responsabilidad, subcontrataciones en cascada y poca claridad sobre la calidad de los servicios.

Harvard Business Review (2016) en un artículo recalca que entre un 35 y un 50 % del gasto en salud se pierde en desperdicios, que se agrupan en tres categorías:

Cuidados innecesarios o redundantes, como pruebas repetidas y tratamientos sin valor.

Procesos ineficientes, con trámites lentos, burocracia excesiva y cadenas logísticas deficientes.

Falta de coordinación, que fragmenta la atención y rompe la continuidad del cuidado.

La capitación bien diseñada combate precisamente estos males. Un modelo capitado exitoso no es aquel que multiplica las visitas, sino el que mantiene al paciente estable, fuera de urgencias y con sus condiciones crónicas bajo control. Estudios recientes confirman que los proveedores bajo capitación ofrecen más servicios preventivos y controlan mejor la diabetes o la hipertensión. Experiencias en China y en programas de Medicare en EE.UU. demuestran que este esquema puede reducir gastos ambulatorios sin sacrificar calidad.

En República Dominicana, sin embargo, ocurre lo contrario:

Pagos millonarios sin certeza de prestación, ejemplo de cuidados innecesarios o inexistentes.

Licitaciones cuestionadas y procesos poco claros, ejemplo de ineficiencia administrativa.

Subcontratación vía intermediarios, ejemplo de fragmentación y falta de coordinación.

A esto se suma otro problema grave: la escasa utilización de registros médicos electrónicos (en inglés, EMRs) y la débil capacidad de recolección y análisis de big data. Estas herramientas son esenciales para una verdadera medicina primaria: permiten identificar riesgos, anticipar complicaciones y mantener contacto frecuente con el paciente en un marco educativo que parte desde el sistema hacia la persona. Mientras que en la atención primaria es el paciente quien llega con el problema ya encima, la medicina primaria asistida por datos busca adelantarse, acompañar y educar.

El caso SeNaSa desnuda tres fallas estructurales:

Conceptual: confusión entre atención primaria y medicina primaria.

Operativa: capitación gestionada a través de intermediarios en lugar de médicos directamente.

Institucional: auditorías, querellas y defensas públicas sustituyen a verdaderos mecanismos de supervisión y rendición de cuentas.

La salida no está en abandonar la capitación, sino en usarla correctamente.

Contratos directos: SeNaSa debe capitular con médicos organizados en SRL, no con intermediarios que subcontratan.

Pago transparente y métricas claras: un monto fijo por paciente, condicionado a indicadores de calidad.

Sistema nacional de registro electrónico: obligatorio para todo el sistema, con capacidad de de-identificación para análisis a gran escala, preservando privacidad y generando evidencia para mejores políticas.

Supervisión con KPIs reales: tasas de vacunación, control de hipertensión y diabetes, reducción de hospitalizaciones prevenibles.

Auditoría independiente y participación ciudadana: acceso público a resultados para garantizar que los fondos se traduzcan en salud real.

Hoy la discusión sobre SeNaSa parece un laberinto de denuncias, defensas y asignaciones millonarias. Pero si seguimos atrapados en "quién robó qué" sin entender la diferencia entre atención primaria y medicina primaria, ni cómo estructurar un régimen capitado que funcione, lo que nos espera es más desperdicio, más desconfianza y peor salud para todos.

La capitación, bien diseñada, ha permitido a los sistemas de salud más avanzados alinear incentivos, reducir gastos y mejorar resultados. Mal diseñada, se convierte en terreno fértil para corrupción y fragmentación.

La respuesta está en acercar la capitación al médico y no al intermediario. Y en reconocer que solo separando lo preventivo de lo reaccionario podremos construir un sistema de salud dominicano más justo, eficiente y confiable.

Sobre el autor

El Dr. Victor Soriano, Fellow del American College of Physicians, es médico internista egresado de UNIBE y del programa Yale-Waterbury (2016). Posee formación en Healthcare Management por el Yale School of Management Executive Education. Su práctica médica atiende a unos 3,000 pacientes bajo modalidades capitadas y fee-for-service, combinando la experiencia clínica con la gestión sanitaria en Rockledge, FL.

Victor Soriano